Wanneer ga je naar een diabetoloog?

De rol van de huisarts bij diabetes

In Nederland wordt het grootste deel van de diabeteszorg geleverd door huisartsen en hun praktijkondersteuners (POH). Dit is een bewuste keuze: de meeste mensen met diabetes type 2 hebben geen gecompliceerde vorm van de ziekte en kunnen uitstekend behandeld worden in de eerstelijnszorg.

De huisarts en POH nemen veel taken op zich: ze stellen de diagnose, schrijven medicatie voor, monitoren bloedsuikerwaarden, geven leefstijladvies en coördineren de jaarlijkse controles. Voor ongeveer 80% van alle mensen met diabetes type 2 is dit voldoende.

Maar er zijn situaties waarin de huisarts tegen de grenzen van zijn expertise aanloopt. Dan is het tijd om een diabetoloog in te schakelen - een internist met specialistische kennis van diabetes en stofwisselingsziekten.

Wat doet de huisarts wel?

• Diagnose stellen van diabetes type 2
• Voorschrijven van orale medicatie zoals metformine
• Leefstijladviezen geven (voeding, beweging, gewicht)
• Driemaandelijkse HbA1c-controles
• Jaarlijkse complicatiescreening coördineren
• Bloeddruk en cholesterol monitoren
• Voetcontroles (samen met podotherapeut)

Wat doet de huisarts meestal niet?

• Insulinetherapie instellen en optimaliseren
• Insulinepompen aanvragen en begeleiden
• Continue glucosemonitoring (CGM) instellen
• Complexe medicatiecombinaties beheren
• Behandeling van ernstige complicaties
• Begeleiding bij zeldzame vormen van diabetes

Wanneer is verwijzing naar de diabetoloog nodig?

Er zijn duidelijke richtlijnen voor wanneer de huisarts een patiënt moet doorverwijzen naar de diabetoloog. Deze zijn vastgelegd in de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 en de transmurale afspraken tussen huisartsen en ziekenhuizen.

De belangrijkste redenen voor verwijzing zijn:

Diabetes type 1: altijd naar de diabetoloog

Als je diabetes type 1 hebt, word je altijd behandeld door een diabetoloog. Dit is geen keuze, maar medische noodzaak. Diabetes type 1 is een auto-immuunziekte waarbij het lichaam geen insuline meer aanmaakt. Zonder insuline kun je niet leven.

De behandeling van diabetes type 1 is complex en vereist specialistische kennis:

• Instellen van meervoudige dagelijkse insuline-injecties (MDI)
• Of behandeling met een insulinepomp
• Continue glucosemonitoring (CGM) of flash glucose monitoring
• Koolhydraten tellen en insuline-koolhydraatratio's berekenen
• Correctiefactoren bepalen voor hoge bloedsuikers
• Aanpassen van insuline bij sport, ziekte of stress
• Voorkomen en behandelen van hypo's en hypers

De diabetoloog werkt samen met een diabetesverpleegkundige die intensieve begeleiding biedt. Samen zorgen ze ervoor dat je leert omgaan met je diabetes en een zo normaal mogelijk leven kunt leiden.

LADA: een bijzondere vorm

LADA staat voor Latent Autoimmune Diabetes in Adults. Het is een langzaam progressieve vorm van type 1 diabetes die op latere leeftijd ontstaat. Mensen met LADA worden vaak eerst verkeerd gediagnosticeerd als type 2 diabetes.

Bij vermoeden van LADA (slanke volwassene, snel therapiefalen op tabletten, geen insulineresistentie) moet je doorverwezen worden naar de diabetoloog voor aanvullend onderzoek naar antistoffen en C-peptide.

Instabiele bloedsuikers

Een van de meest voorkomende redenen voor verwijzing is het niet kunnen bereiken van stabiele bloedsuikerwaarden. Dit kan zich op verschillende manieren uiten:

Te hoge bloedsuikers (hyperglykemie)

Als je HbA1c ondanks maximale orale medicatie te hoog blijft (vaak boven 64-69 mmol/mol, afhankelijk van je persoonlijke streefwaarde), is dat reden voor verwijzing. De diabetoloog kan beoordelen of je in aanmerking komt voor andere medicatie zoals GLP-1 agonisten of insuline.

Lees meer over de oorzaken en gevolgen van hoge bloedsuikers.

Frequente hypo's (hypoglykemie)

Hypoglykemie betekent een te lage bloedsuiker (onder 4 mmol/L). Als je regelmatig hypo's hebt, vooral ernstige hypo's waarbij je hulp van anderen nodig hebt, is dat een reden voor verwijzing.

Frequente hypo's kunnen wijzen op:

• Te hoge dosering insuline of sulfonylureumderivaten
• Verminderde hypoglykemie-awareness (je voelt hypo's niet meer aankomen)
• Onregelmatig eetpatroon
• Nierfunctievermindering (medicatie wordt minder snel afgebroken)
• Andere hormonale aandoeningen

Grote schommelingen

Sommige mensen hebben afwisselend te hoge en te lage bloedsuikers, ook wel "brittlediabetes" genoemd. Dit maakt behandeling complex en vereist vaak continue glucosemonitoring en intensieve begeleiding door het diabetesteam.

Starten met insuline

Het starten met insulinetherapie is een belangrijke stap die zorgvuldig begeleid moet worden. In sommige huisartsenpraktijken kan de praktijkondersteuner dit verzorgen, maar vaak wordt dit overgelaten aan de diabetoloog en diabetesverpleegkundige.

Redenen waarom insuline starten specialistische begeleiding vereist:

• Veiligheid: Insuline kan hypoglykemie veroorzaken, wat gevaarlijk kan zijn
• Techniek: Je moet leren hoe je insuline correct inspuit
• Dosering: De startdosis moet zorgvuldig bepaald en opgebouwd worden
• Monitoring: Je moet vaker je bloedsuiker meten en leren interpreteren
• Aanpassingen: De dosering moet regelmatig aangepast worden
• Educatie: Je moet leren omgaan met hypo's, zieke dagen, sport en alcohol

Insulinepomp of CGM

Als je in aanmerking wilt komen voor een insulinepomp of continue glucosemonitoring, moet je sowieso naar de diabetoloog. Deze hulpmiddelen worden alleen voorgeschreven vanuit het ziekenhuis en vereisen intensieve begeleiding.

Indicaties voor een insulinepomp zijn onder andere:

• Onvoldoende regulatie ondanks intensieve insulinetherapie
• Frequente of ernstige hypoglykemieën
• Verminderde hypoglykemie-awareness
• Wisselend levensritme (bijvoorbeeld ploegendiensten)
• Zwangerschapswens of zwangerschap bij diabetes type 1

Complicaties en bijkomende aandoeningen

Diabetes kan op lange termijn leiden tot complicaties aan verschillende organen. Bij ernstige of progressieve complicaties is verwijzing naar de diabetoloog nodig, vaak in samenwerking met andere specialisten.

Oogcomplicaties (retinopathie)

Diabetische retinopathie is schade aan de bloedvaten in het netvlies. Bij ontdekking van retinopathie wordt je verwezen naar de oogarts, maar ook de diabetoloog wordt betrokken om de bloedsuikerregulatie te optimaliseren en verdere progressie te voorkomen.

Niercomplicaties (nefropathie)

Bij afnemende nierfunctie (eGFR onder 45) of bij eiwitverlies in de urine (albuminurie) is verwijzing naar de diabetoloog en/of nefroloog nodig. De nierfunctie beïnvloedt welke medicatie je kunt gebruiken en in welke dosering.

Zenuwcomplicaties (neuropathie)

Diabetische neuropathie kan zich uiten als gevoelsstoornissen in handen en voeten, maar ook als maagontledigingsproblemen (gastroparese) of seksuele disfunctie. Bij ernstige klachten is specialistische beoordeling nodig.

Hart- en vaatziekte

Na een hartinfarct, beroerte of andere cardiovasculaire gebeurtenis is het belangrijk dat je diabeteszorg geoptimaliseerd wordt. De diabetoloog kan medicatie voorschrijven die niet alleen de bloedsuiker verlaagt, maar ook het hart beschermt (zoals SGLT2-remmers en GLP-1 agonisten).

Voetproblemen

Bij ernstige voetproblemen zoals een diabetische voetulcus (open wond) of Charcot-voet wordt je verwezen naar een multidisciplinair voetenteam in het ziekenhuis, waar ook de diabetoloog deel van uitmaakt.

Diabetes en zwangerschap

Zwangerschap en diabetes is een combinatie die altijd specialistische begeleiding vereist. Dit geldt zowel voor vrouwen die al diabetes hadden vóór de zwangerschap, als voor vrouwen die zwangerschapsdiabetes ontwikkelen. De risico's voor moeder en kind zijn verhoogd zonder goede bloedsuikerregulatie.

Pre-existente diabetes (type 1 of type 2)

Als je diabetes type 1 of type 2 hebt en zwanger wilt worden, moet je al vóór de conceptie onder controle van de diabetoloog komen. Dit heet preconceptiezorg. Een goede bloedsuikerregulatie rond de conceptie en in het eerste trimester is cruciaal om aangeboren afwijkingen te voorkomen.

Risico's bij onvoldoende regulatie zijn onder andere:

• Verhoogd risico op miskraam
• Aangeboren afwijkingen (hart, zenuwstelsel)
• Te groot of te zwaar kind (macrosomie)
• Pre-eclampsie (zwangerschapsvergiftiging)
• Vroeggeboorte
• Problemen bij de bevalling

Streefwaarden tijdens zwangerschap zijn strenger dan normaal:

• HbA1c onder 48 mmol/mol (liefst onder 42 mmol/mol)
• Nuchtere glucose onder 5,3 mmol/L
• 1 uur na de maaltijd onder 7,8 mmol/L
• 2 uur na de maaltijd onder 6,7 mmol/L

De diabetoloog werkt tijdens de zwangerschap nauw samen met de gynaecoloog. Je wordt intensiever gecontroleerd, vaak elke 2 tot 4 weken, en je insulinebehoefte kan sterk veranderen naarmate de zwangerschap vordert.

Zwangerschapsdiabetes (gestationele diabetes)

Zwangerschapsdiabetes ontstaat tijdens de zwangerschap, meestal in het tweede of derde trimester, en verdwijnt meestal na de bevalling. Het komt voor bij ongeveer 5-10% van alle zwangerschappen in Nederland.

Risicofactoren voor zwangerschapsdiabetes zijn:

• Overgewicht of obesitas
• Leeftijd boven 25-30 jaar
• Diabetes in de familie
• Eerder een kind met hoog geboortegewicht
• Zwangerschapsdiabetes bij eerdere zwangerschap
• Polycysteus ovariumsyndroom (PCOS)

Bij ontdekking van zwangerschapsdiabetes word je verwezen naar de diabetoloog of een gespecialiseerd diabetesteam. De behandeling bestaat uit:

• Voedingsadvies door een diëtist
• Regelmatige bloedsuikermetingen (vaak 4-6 keer per dag)
• Bewegingsadvies
• Insulinetherapie als dieet onvoldoende werkt (bij circa 20-30%)
• Extra echo's om de groei van de baby te monitoren

Na de bevalling wordt gecontroleerd of de bloedsuikers weer normaal zijn. Vrouwen die zwangerschapsdiabetes hebben gehad, hebben een verhoogd risico (40-60%) om later in hun leven diabetes type 2 te ontwikkelen. Daarom is regelmatige controle na de zwangerschap belangrijk.

Hoe werkt het verwijsproces?

Als je huisarts besluit dat je naar de diabetoloog moet, verloopt het verwijsproces als volgt:

Stap 1: Gesprek met de huisarts

De huisarts bespreekt met je waarom verwijzing nodig is en wat je kunt verwachten. Je kunt zelf ook aangeven dat je graag verwezen wilt worden als je zorgen hebt over je diabetes.

Stap 2: Verwijsbrief

De huisarts schrijft een verwijsbrief met daarin je medische gegevens, huidige medicatie, recente labwaarden en de reden van verwijzing. Deze brief wordt digitaal naar het ziekenhuis gestuurd.

Stap 3: Afspraak maken

Het ziekenhuis neemt contact met je op voor het maken van een afspraak, of je belt zelf naar de polikliniek. De gemiddelde wachttijd is 2 tot 6 weken. Bij spoed kan dit sneller.

Stap 4: Eerste consult

Bij je eerste afspraak bij de diabetoloog worden je klachten besproken, wordt lichamelijk onderzoek gedaan en worden vaak bloedonderzoeken aangevraagd. Neem je glucosemeter, medicatielijst en eventuele glucoselogboeken mee.

Stap 5: Behandelplan

Na beoordeling stelt de diabetoloog een behandelplan op. Dit wordt besproken met jou en teruggestuurd naar de huisarts. Afhankelijk van de situatie blijf je onder controle van de diabetoloog of word je terugverwezen naar de huisarts.

Terugverwijzing naar de huisarts

Niet iedereen die naar de diabetoloog gaat, blijft daar permanent onder behandeling. Bij stabiele diabetes type 2 kun je na instelling vaak weer terug naar de huisarts voor reguliere controles.

Wanneer terug naar de huisarts?

• Stabiele bloedsuikerwaarden bereikt (HbA1c op streef)
• Geen actieve complicaties die specialistische zorg vereisen
• Eenvoudig medicatieschema (tabletten, eventueel basale insuline)
• Goede kennis van zelfmanagement
• Huisarts is bekwaam in de vervolgbehandeling

Gedeelde zorg

In sommige gevallen is er sprake van gedeelde zorg: je komt afwisselend bij de huisarts en de diabetoloog. Dit kan bijvoorbeeld bij diabetes type 2 met insuline, waarbij de huisarts de dagelijkse zorg verzorgt en de diabetoloog periodiek meekijkt.

Wie blijft bij de diabetoloog?

Mensen met de volgende situaties blijven meestal permanent onder controle van de diabetoloog:

• Diabetes type 1
• Insulinepomp of closed-loop systeem
• Ernstige of progressieve complicaties
• Complexe medicatiecombinaties
• Instabiele bloedsuikers ondanks optimale behandeling
• Zeldzame vormen van diabetes (MODY, pancreatische diabetes)

Veelgestelde vragen

Conclusie

De beslissing om naar een diabetoloog te gaan hangt af van je specifieke situatie. Bij diabetes type 1, zwangerschapsdiabetes, instabiele bloedsuikers of complicaties is specialistische zorg essentieel. Bij ongecompliceerde diabetes type 2 kan de huisarts vaak goede zorg leveren.

Het belangrijkste is dat je de zorg krijgt die je nodig hebt. Heb je twijfels of je naar de diabetoloog moet? Bespreek het met je huisarts. Die kan beoordelen of verwijzing zinvol is en je zo nodig doorsturen naar een specialist bij jou in de buurt.

Onthoud: een verwijzing naar de diabetoloog is geen teken van falen, maar een stap naar betere zorg. Specialistische expertise kan het verschil maken in het bereiken van goede bloedsuikerwaarden en het voorkomen van complicaties op lange termijn.